Опиоидный анальгетик

Тело против боли: опиоидные рецепторы

Как работают опиоидные анальгетики? Для начала вспомним, что наше тело обладает собственными отлаженными механизмами, позволяющими справляться с болью, — их называют антиноцицептивной системой. Чтобы защититься от возможного болевого шока, организм выделяет различные соединения, в том числе эндогенные опиоидные пептиды: знаменитые эндорфины и менее известные энкефалины. Эти вещества связываются с опиоидными рецепторами и запускают процессы пре- и постсинаптического торможения, «успокаивая» нервные волокна, передающие болевые сигналы.

С этими же рецепторами работают и опиоиды, растительные или синтетические. Обезболивающие свойства производных опийного мака были известны задолго до открытия эндорфинов и энкефалинов: собственно, поэтому рецепторы, участвующие в регуляции боли, и получили свое название.

Ненаркотические анальгетики

В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре.

По центральному действию эти анальгетики отличаются, однако, от наркотических анальгетиков рядом особенностей (например, не влияют на способность ЦНС к суммации подпороговых импульсов).

Характерными для ненаркотических анальгетиков являются следующие основные особенности:

• 1. анальгезирующая активность, проявляющаяся при определенных видах болевых ощущений: главным образом при невралгических, мышечных, суставных болях, при головной и зубной боли. При сильной боли, связанной с травмами, полостными оперативными вмешательствами и т.п., они практически неэффективны.
• 2. Жаропонижающее действие, проявляющееся при лихорадочных состояниях, и противовоспалительное действие, выраженное в разной степени у разных соединений этой группы.
• 3. Отсутствие угнетающего влияния на дыхательный и кашлевой центры.
• 4. Отсутствие при их применении эйфории и явлений психической и физической зависимости.

Основными представителями ненаркотических анальгетиков являются:

• а) производные салициловой кислоты (салицилаты) – натрия салицилат, ацетилсалициловая кислота, салициламид и др.;
• б) производные пиразолона – антипирин, амидопирин, анальгин;
• в) производные пара-аминофенола (или анилина) – фенацетин, парацетамол.

В механизме действия салицилатов важную роль играют ингибирование биосинтеза простагландинов (Кислота ацетилсалициловая), а также стимулирующее влияние на ось гипофиз – надпочечники, способствующее высвобождению кортикостероидов. Существенное значение в действии ненаркотических анальгетиков имеет их влияние на кининовую систему (антагонизм с альгезирующим действием брадикинина и др.).

1659

Дальнейшее чтение и ссылки

• Анальгетики — атх-классификация лекарственных препаратов

  Станнард С; Опиоиды в Великобритании: в чем проблема? BMJ. 2013 авг 15347: f5108. doi: 10.1136 / bmj.f5108.

• Паллиативная помощь для взрослых: сильные опиоиды для облегчения боли; Клиническое руководство NICE (май 2012 г., обновление 2016 г.)

1. Информация о опиоидах: ресурс для пациентов и медицинских работников, поддерживающий назначение опиоидных препаратов от боли; Факультет медицины боли / Общественное здравоохранение Англии

2. Лестница ВОЗ по раковой боли для взрослых; Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

3. Британский национальный формуляр (BNF); NICE Evidence Services (только в Великобритании)

4. Straube C, Derry S, Jackson KC и др.; Кодеин, один и с парацетамолом (ацетаминофен), при раковой боли. Кокрановская база данных Syst Rev. 2014 19 сентября (9): CD006601. doi: 10.1002 / 14651858.CD006601.pub4.

5. Виффен П.Дж., Ви Б, Мур Р.А.; Оральный морфин при раковой боли. Кокрановская база данных Syst Rev. 2016 апр. 224: CD003868. doi: 10.1002 / 14651858.CD003868.pub4.

6. Шмидт-Хансен М., Бромхэм Н., Тауберт М. и др.; Бупренорфин для лечения раковых болей. Кокрановская база данных Syst Rev. 2015 от 31 марта (3): CD009596. doi: 10.1002 / 14651858.CD009596.pub4.

7. Николсон А.Б.; Метадон при раковой боли. Кокрановская база данных Syst Rev. 2007 17 октября (4): CD003971.

8. Арутюнян С., Макникол Э.Д., Липман А.Г.; Метадон при хронической неораковой боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012 ноябрь 1411: CD008025. doi: 10.1002 / 14651858.CD008025.pub2.

9. Шмидт-Хансен М., Беннетт М.И., Арнольд С. и др.; Оксикодон для боли, связанной с раком. Кокрановская база данных Syst Rev. 2015, 27 февраля (2): CD003870. doi: 10.1002 / 14651858.CD003870.pub5.

10. Гаскелл Н, Дерри С, Стэннард С и др.; Оксикодон для невропатической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev. 2016 Jul 287: CD010692. doi: 10.1002 / 14651858.CD010692.pub3.

11. Wiffen PJ, Derry S, Naessens K и др.; Оральный тапентадол при раковой боли. Кокрановская база данных Syst Rev. 2015 25 сентября (9): CD011460. doi: 10.1002 / 14651858.CD011460.pub2.

12. Хэдли Г., Дерри С., Мур Р.А. и др.; Трансдермальный фентанил при раковой боли. Кокрановская база данных Syst Rev. 2013, октябрь 510: CD010270. doi: 10.1002 / 14651858.CD010270.pub2.

13. da Costa BR, Nuesch E, Kasteler R и др.; Пероральные или трансдермальные опиоиды при остеоартрозе коленного или тазобедренного сустава. Кокрановская база данных Syst Rev. 2014 17 сентября (9): CD003115. doi: 10.1002 / 14651858.CD003115.pub4.

14. Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ и др.; Долгосрочное лечение опиоидами при хронической нераковой боли. Кокрановская база данных Syst Rev. 2010 янв. 20 (1): CD006605. doi: 10.1002 / 14651858.CD006605.pub2.

15. Положение о контролируемых наркотиках (надзор за управлением и использованием); Департамент здравоохранения, 2013

Опиоидная наркомания

Патологическое пристрастие к анальгетикам формируется в разное время от начала лечения. Появление абстиненции («ломка») при резком прекращении приема препаратов свидетельствует о физической зависимости. Наркомания характеризуется непреодолимой тягой в получении причинно-значимого вещества даже при отсутствии болей. Основная цель – достижение эйфории и кайфа наряду с другими психопатологическими симптомами.

Аддиктивный потенциал неодинаков для разных лекарственных средств, что отражается в их правовом регулировании. Наибольшей способностью вызывать наркоманию имеют агонисты мю-рецепторов, за исключением трамадола. Зависимые от героина используют морфин в качестве временной замены любимого психоактивного вещества. В рекреационной среде не менее популярны синтетические аналоги опиатов из группы фентанила.

Зачем нам новые болеутоляющие?

Для большинства людей непосредственное знакомство с анальгетиками ограничивается безрецептурными препаратами — например, таблетками от головной боли. Не каждый станет тщательно выбирать такие лекарства: иногда мы одалживаем обезболивающие у знакомых или спрашиваем в аптеке «что-нибудь от головы», и средства все равно работают. Так зачем вкладывать огромные суммы в разработку всё новых и новых видов болеутоляющих?

Одной из причин, заставивших весь мир говорить о необходимости новых анальгетиков, сталамериканский опиоидный кризис. Он начал набирать обороты в 1990-х, а сейчас достиг масштабов «чрезвычайной ситуации, с которой страна еще не сталкивалась» (так положение описал в 2017 году Дональд Трамп).

Недавно ученые из Питтсбургского университета выяснили, что количество смертей от передозировок в США растет экспоненциально: число погибших удваивается примерно каждые девять лет. Как и ожидали ученые, самыми опасными веществами оказались различные опиоиды.

У этих препаратов немало побочных эффектов, самый опасный из них — нарушения дыхания, которые чаще всего и становятся причиной смерти.

Многие эксперты считают, что в США такие средства часто прописывают в случаях, когда без рецептурного лекарства можно было бы обойтись. При этом врачей, которые принимают такие решения, нельзя обвинить в непрофессионализме — иногда у них просто нет иного выхода. Многие распространенные страховые планы позволяют лечить некоторые типы боли только таблетками, хотя другие методы для конкретного пациента были бы эффективнее, например физиотерапия. Если у пациента нет возможности оплатить процедуры или долго ждать одобрения страховой компании, врачу приходится выбирать меньшее зло: рецепт на анальгетики.

Еще одной причиной называют рекламу «серьезных» лекарств по телевизору: США остается одной из немногих стран мира, где она разрешена. Так или иначе опиоидный кризис — это реальность, и новые решения проблемы нужны «уже вчера».

Литература

1. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л., Морозов Д.В. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение. Анест. и реаниматол. 2000; 5: 71-6.
2. Осипова Н.А.Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии.Анест. и реаниматол. 1998; 5: 11-5.
3. Осипова Н.А .Петрова В.В. Митрофанов С.В. и др. Сред­ства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. Анест. и реаниматол. 2002; 4: 14-9.
4. Niv D.D. Intraoperative treatment of postoperative pain. «Pain in Updated Review», IASPPress, Seattle. 1996; 173-87.
5. The challenge of preemptive analgesia. Pain Clinical Updates. IASP 2005; XIII (2): 1-4.
6. Bashawn A., Bushnell С. Pain. Basic mechanisms. Pain 2002 — an Updated Review. IASP Press, Seattle, 2002; p.3-11.
7. Schumacher M. Hyperalgesia — producing effect of general anesthetics. Pain Practice. Book of Abstracts 3rd World Congress «World Institute of Pain», 2004, Barcelona, p. 45.
8. Breivik H., Devor E.D. Rowbotham M., Wiesenfeld- Hallin L. High-tech versus low-tech approaches to postoperative pain management. Proceedings of the 9th World Congress on pain. IASP Press, Seattle 1999; 787-807.
9. Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б, Ефимова Н.В. и др. Объективная оценка аналгетического эффекта фентанила и некоторые факторы, влияющие на эффективность аналгетика. Анест. и реаниматол. 1984; 2:44-8.
10. Осипова Н.А., Петрова В.В. Абузарова Г.Р. и др. Перспективы профилактики послеоперационного нейропатического болевого синдрома у онкологических больных. Анест. и реаниматол. 2005; 5:30-3.
11. Bolting R. СОХ-3: mechanism of acetaminophen/paracetamol analgesia. Pain practice. Book of Abstracts 3rd World Congress «World Institute of Pain», Barcelona, 2004; 194.
12. Breivik H. Postoperative Pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia. Pain 2002 -an Updated Review. IASP Press, Seattle 2002; 337-49.
13. Smith E., Vainchtock A., Nicoloyannis N. et al. Ready to use injectable paracetamol: easier, lowering workload and costs. Eur J of Hospit Pharm 2003; 9 (Iss. 6): 96-102.
14. Perfalgan. Product Monograph. Brystol-Myers Squibb, 130 p.
15. Singh G. Gastrointestinal complications of prescription and over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a view from the ARAMIS database. Am J Therapeut 2000; 7 (2): 115-21.
16. Whitcomb DC.Accotiation of acetaminophen hepatotoxicy with fasting and ethanol use.JAMA 1994; 272 (23): 1845-50.
17. Whelton A. Renal and related cardiovascular effects of con­ventional and COX 2-specific NSAIDs and non NSAIDs analgesics.Am J Therapeut 2000; 7 (2): 63-4.

Опиоидные мембранные рецепторы

Как уже говорилось выше, опиоидные анальгетики являются агонистами опиоидных рецепторов. Разберем подробнее опиоидные рецепторы.

Опиоидные рецепторы разделяются на три основных подтипа:

• ОР1 (δ или дельта),
• ОР2 (к или каппа),
• ОР3 (μ или мю).

В обезболивании участвуют все эти три типа рецеторов. Расположены они в ЦНС, но самую главную роль играют именно ОР3 (мю) рецеторы. Возбуждение мю рецепторов приводит к угнетению дыхания, эйфории и физической лекарственной зависимости. Периферические опиоидные рецепторы регулируют моторику кишечника. При стимуляции опиоидных рецепторов кишечника развивается обстипация (запор).

ОР3, μ или мю рецепторы

Все типы опиоидных рецепторов связаны с особым G-белком. Передача сигнала с мембранного рецептора осуществляется через:

• ингибирование аденилатциклазы,
• модулирование уровня внутриклеточного кальция,
• изменение проницаемости калиевых каналов.

Опиоидные анальгетики нарушают нейронную передачу болевого импульса за счет того, что уменьшается выброс в синаптическую щель медиаторов боли (глютамат, ацетилхолин, норэпинефрин, серотонин и субстанция П) и стабилизируется постсинаптическая нейрональная мембрана из-за открытия калиевых каналов.

В последние годы обнаружено, что опиоидные анальгетики (эндогенные и экзогенные) могут вызывать анальгезию посредством действия также и на периферические ткани. В окончаниях периферических чувствительных нервов обнаружены мю-рецепторы. Боль воспалительного характера тоже чувствительна к периферическому действию опиоидных анальгетиков. Так, назначение в коленный сустав опиодных анальгетиков при артроскопической хирургии на коленном суставе приносило уменьшение боли. Поэтому сейчас ведутся работы по поиску опиоидных анальгетиков с селективным периферическим действием для лечения воспалительных болей.

Эндогенные опиоидные анальгетики отличаются по сродству к опиоидным рецепторам – леу-энкефалин имеет высокое сродство к дельта рецепторам, а динорфин – к каппа. С целью снижения риска лекарственной зависимости и угнетения дыхания целенаправленно производился поиск лекарственных веществ с преимущественным действием на каппа-рецепторы. Примером таких веществ являются, например, опиоидные анальгетики буторфанол и налбуфин. Однако они вызывают дисфорию и довольно слабы.

Анальгетики периферического действия

При травме тканей пусковым механизмом боли и воспаления являются провоспалительные цитокины: простагландин Е2 (ПГЕ2), брадикинин, интерлейкин и др., поэтому патогенетически оправдано, например, использование ингибиторов циклооксигеназ — НПВП, тормозящих продукцию в очаге травмы ключевого медиатора боли и воспаления — ПГЕ2, сенсибилизирующего периферические болевые нервные окончания к действию других медиаторов боли, таких как брадикинин, гистамин, водородные ионы. Это инициирует развитие первичной сенситизации (повышенной возбудимости периферической иннервации в зоне травмы), усиливающей в свою очередь восходящий поток болевой импульсации .

Анализ обширного потока публикаций на эту тему показывает, что мнения исследователей о пользе НПВП для профилактической аналгезии неоднозначны. Отрицательные результаты получены в тех исследованиях, где какой-либо из НПВП использовался только однократно в профилактической дозе перед началом операции. Наш институт располагает многолетним успешным опытом периоперационного использования разных НПВП (ацелизин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам) в большой хирургии не только перед началом операции, но с продолжением плановой терапии в течение в среднем 5 сут послеоперационного периода. Создание такой базисной неопиоидной периферической аналгезии позволяет значительно уменьшить интенсивность послеоперационного болевого синдрома (ПБС), потребность в опиоидном анальгетике (в среднем на 30%) и связанные с опиоидом побочные эффекты (ПЭ) . Это можно объяснить тем, что постоянное поддержание торможения болевой импульсации из операционной раны с помощью НПВП в значительной степени «экранирует» афферентный вход, уменьшает поступление импульсов к заднему рогу спинного мозга, где осуществляются основные нейрохимические процессы, ответственные за формирование центральной сенситизации, гипералгезии и как следствие — плохо купируемого ПБС с опасностью его хронизации.

В развитии центральной сенситизации и «взвинчивающей» интенсификации перцепции боли на сегментарном уровне основную роль отводят рецепторам N-methyl-D-aspartate (NMDA) . Эта реакция ноцицептивных структур закрепляется в памяти ЦНС, если ноцицептивная блокада в период действия операционной травмы была недостаточной. С прекращением общей анестезии и восстановлением сознания пациента гипералгезия проявляется осознанной острой послеоперационной болью.

Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики центрального действия (производные парааминофенола)

В этом разделе будет представлено производное парааминофенола — — как

неопиоидный анальгетик центрального действия.

(ацетаминофен, панадол, тайленол, эффералган)
1, являющийся активным
метаболитом фенацетина, широко используется в медицинской практике.

Применявшийся ранее фенацетин назначают крайне редко, так как он вызывает ряд нежелательных побочных эффектов и относительно токсичен. Так, при длительном
применении и особенно при передозировке фенацетина могут образовываться небольшие
концентрации метгемоглобина и сульфгемоглобина. Отмечено отрицательное влияние
фенацетина на почки (развивается так называемый «фенацетиновый нефрит»). Токсическое
действие фенацетина может проявляться гемолитической анемией, желтухой, кожными
высыпаниями, гипотензией и другими эффектами.

Является активным неопиоидным (ненаркотическим) анальгетиком. Для него
характерны болеутоляющий и жаропонижающий эффекты. Высказывается предположение,
что механизм действия связан с его ингибирующим влиянием на циклооксигеназу 3 -го типа (ЦОГ -3) в ЦНС, г де и происходит снижение синтеза простагландинов. При этом в
периферических тканях синтез простагландинов практически не нарушается, чем объясняется
отсутствие у препарата противовоспалительного действия.

Однако эта точка зрения, несмотря на свою привлекательность, не является общепризнанной.
Данные, послужившие основанием для такой гипотезы, были получены в экспериментах на
ЦОГ собак. Поэтому неизвестно, справедливы ли эти выводы для человека и имеют ли они
клиническую значимость. Для более аргументированного заключения необходимы более
широкие исследования и прямые доказательства существования у человека специального
фермента ЦОГ -3, участвующего в биосинтезе простагландинов в ЦНС, и возможности ее
избирательного ингибирования парацетамолом. В настоящее время вопрос о механизме
действия парацетамола остается открытым.

По анальгетической и жаропонижающей эффективности парацетамол примерно

соответствует кислоте ацетилсалициловой (аспирину). Быстро и полно всасывается из

пищеварительного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через

30-60 мин. t 1/2 = 1-3 ч. С белками плазмы крови связывается в небольшой степени.

Метаболизируется в печени. Образующиеся конъюгаты (глюкурониды и сульфаты)
и

неизмененный парацетамол выделяются почками.

Применяют препарат при головной боли, миалгии, невралгии, артралгии, при болях в

послеоперационном периоде, при болях, вызванных злокачественными опухолями, для

снижения температуры при лихорадке. Он хорошо переносится. В терапевтических дозах

редко вызывает побочные эффекты. Возможны кожные

Скрытый текст

1 Парацетамол входит в состав многих комбинированных препаратов (колдрекс, солпадеин, панадеин, цитрамон -П и др.).

аллергические реакции.

В отличие от кислоты ацетилсалициловой не оказывает

повреждающего влияния на слизистую оболочку желудка и не влияет на агрегацию

тромбоцитов (так как не ингибирует ЦОГ -1). Основной недостаток парацетамола — небольшая

терапевтическая широта. Токсические дозы превышают максимальные терапевтические всего

в 2 -3 раза. При остром отравлении парацетамолом возможны серьезные поражения печени и

почек. Связаны они с накоплением токсичного метаболита — N-ацетил -п -бензохинонимина. При приеме терапевтических доз этот метаболит инактивируется за счет конъюгации с глютатионом. В токсических дозах полной инактивации метаболита не происходит. Оставшаяся часть активного метаболита взаимодействует с клетками и вызывает их гибель. Это приводит с некрозу печеночных клеток и почечных канальцев (через 24 -48 ч после отравления). Лечение острых отравлений парацетамолом включает промывание желудка, применение активированного угля, а также введение ацетилцистеина
(повышает образование глютатиона в печени) и метионина
(стимулирует процесс конъюгации).

Введение ацетилцистеина и метионина
эффективно в первые 12 ч после отравления, пока не наступили необратимые изменения клеток.

Парацетамол
широко применяется в педиатрической практике в качестве болеутоляющего и

жаропонижающего средства. Его относительная безопасность для детей до 12 лет

обусловлена недостаточностью у них системы цитохромов Р -450, в связи с чем преобладает

сульфатный путь биотрансформации парацетамола
. При этом токсичные метаболиты не

образуются.

Самые сильные обезболивающие таблетки

К сожалению, многие острые и хронические заболевания сопровождаются сильнейшими болями, которые делают жизнь пациента невыносимой. В таких случаях без сильнодействующих анальгетиков не обойтись. Большинство их них применяются под строгим врачебным контролем в стационаре или выписываются по рецепту.

Пить лекарства из следующего списка нужно осторожно. Большинство имеют сильные побочные реакции и множество противопоказаний

Способны вызывать привыкание при длительном курсе лечения.

Продается в аптеках только по рецепту. Смешанного типа – наркотический и ненаркотический, что делает его эффективным при сильных болях. Не вызывает такого привыкания, как чистые опиоиды, не угнетает дыхательный центр.

Популярен в онкологии, травматологии, хирургии (в послеоперационный период), кардиологии (при инфаркте миокарда в острой стадии), при проведении болезненных медицинских манипуляций. Выпускается в виде капель, раствора для инъекций, ректальных суппозиториев.

Не назначают при состояниях с угнетением нервной системы (отравлении алкоголем и наркотиками), у детей, при выраженной почечной и печеночной недостаточности. При беременности используют только по жизненным показаниям.

Относится к наркотическим анальгетикам центрального действия. Применяется при состояниях, которые невозможно облегчить с помощью ненаркотических средств: при ожогах, травмах, онкологических заболеваниях, инфаркте миокарда и многих других состояниях.

Выпускается в таблетированной форме и растворе для инъекции. В аптеках продается только по рецепту. Является препаратом, на который распространяется строгая отчетность. Используется обычно в условиях стационара.

Противопоказан при угнетении дыхательного центра, непереносимости отдельных компонентов

Список ситуаций, когда промедол следует использовать с осторожностью, очень обширен. Побочные реакции могут возникать со стороны всех систем организма

Относится к центральным наркотическим природным анальгетикам. Активно используется для лечения сухого кашля из-за своей способности блокировать кашлевой центр.

Механизм анальгезирующего действия – возбуждение опиатных рецепторов различных органов, в том числе и головного мозга. За счет этого изменяется эмоциональное восприятие ощущений.

По сравнению с другими средствами этой группы меньше угнетает дыхательный центр. Применяется для лечения мигрени, при и (болезненность возникает при сильном мучительном кашле).

НВПП, действующий только как анальгетик. Не способен снижать темепературу тела и бороться с воспалением. По силе приближается к наркотическими анальгетиками, но не обладает их побочными реакциями.

Поскольку не вызывает угнетения центральной нервной системы и привыкания, может применяться длительной время при сильных болях любой локализации: онкология, ожоги, зубная боль, травмы, невралгии.

Противопоказан при язвенной болезни и неперносимости компонентов. Не используется в педиатрии и у беременных женщин (отсутствуют клинические испытания). Неблагоприятное влияние на организм бывает не часто: тошнота, рвота, тяжесть в животе, сонливость.

Нимесулид («Найз», «Апонил»)

НПВС – относится к новому поколению, так как действуют избирательно. Тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления, но здоровые ткани не затрагивает. За счет этого более безопасен и имеет более широкий спектр применения.

Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее и антиагрегационное действие. Популярен при болевом синдроме в опорно-двигательной системе (артриты, артрозы, миалгии, радикулиты и другие заболевания). Эффективен и при головной боли, альгодисменореи.

Противопоказания не отличаются от аналогичных для этой группы. Не применяется при беременности, в детском возрасте, при нарушении функции печени и почек, при эрозивно-язвенных поражениях жкт и бронхиальной астме.

Опиоидные пластыри

• Опиоидная пластырь представляет собой резервуар с лекарственным средством, отделенный от кожи мембраной. Препарат выпускается в течение определенного периода времени.
• Для фентанила требуется приблизительно 12-24 часа для достижения максимальной дозы. Патчи заменяются каждые 72 часа.
• Чрескожные пластыри в основном используются для пациентов, которые не переносят пероральные препараты, плохо соблюдают оральные препараты или которые неблагоприятно реагируют на другие опиоиды.
• Чрескожные пластыри могут быть неподходящими для пациентов с нестабильной болью, которые требуют быстрых изменений в дозировке, и у некоторых пациентов возникают проблемы с адгезией пластыря.
• Кинетика трансдермальных систем доставки означает, что необходимо учитывать следующее:
  • Дополнительная анальгезия (обычно морфий) может потребоваться в начальный период.
  • Первый пластырь следует ставить в начале дня, чтобы можно было наблюдать за пациентом, чтобы избежать передозировки во время сна.
  • Значительные количества опиоидов могут высвобождаться из тканей и складов СК после удаления пластыря.
  • Повышение концентрации опиоидов может происходить, если температура кожи повышается, например, если у больного лихорадка.
• Приблизительные эквивалентные дозы перечислены в таблицах ниже из Британского национального формуляра; Однако, согласно информации выше, при переходе с другого опиоида, доза должна быть уменьшена на 25-50%.

Общие выключатели

Изменение маршрута администрирования — при переходе от перорального к парентеральному пути или наоборот, дозировку, возможно, придется корректировать, чтобы избежать чрезмерного или недостаточного дозирования (см. таблицу). Пациентам может понадобиться привыкнуть к медленному началу приема пероральных препаратов, и это может помочь в использовании обоих методов в течение 2-3 дней. Переход от подкожного (SC) к внутривенному (IV) пути может не требовать изменения дозировки. Переключение с орального на парентеральный путь обычно делается для пациентов с трудностями глотания или рвотой. По-видимому, нет никакого смысла в переключении метода введения с точки зрения эффективности.

Оральный морфин в подкожный морфин или подкожный диаморфин, В качестве руководства вдвое уменьшите дозу морфина в течение 24 часов, чтобы перейти на подкожный морфин. Используйте одну треть от 24-часовой пероральной дозы морфина в течение 24 часов для диаморфина.

Нормальное высвобождение для препаратов с замедленным высвобождением — составы с замедленным высвобождением перорального морфина сульфата, перорального оксикодона и трансдермального фентанила обычно используются в паллиативной помощи. Как только общая потребность в дневной дозе опиоида станет известной, переход на эквивалентный препарат с замедленным высвобождением может быть осуществлен на миллиграммах на миллиграмм основе. Спасательная анальгезия с опиоидом нормального действия короткого действия может быть дана как требуется.

Спасательная дозировка — Доза сильного опиоида для прорывной боли обычно составляет от одной десятой до одной шестой от обычной 24-часовой дозы, повторяемой каждые 2-4 часа по мере необходимости (может потребоваться до часа, если боль сильная или в последние дни жизнь)

Спасательные дозы следует принимать во внимание при увеличении дозы или переключении опиоидных препаратов.

Лечение передозировки опиоидов3

• Признаками значительной передозировки опиоидов являются точечные зрачки, угнетение дыхания и кома.
• Специфический антидот налоксон показан, если присутствуют кома или брадипноэ:
  • В зависимости от реакции может потребоваться тщательный мониторинг и повторные инъекции, поскольку налоксон является препаратом более короткого действия, чем многие опиоиды.
  • Начальная начальная доза составляет 400 мкг в / в, затем 800 мкг для до 2 доз с интервалом в 1 минуту, если нет ответа на предыдущую дозу, затем увеличивается до 2 мг для 1 дозы, если еще нет ответа. (Ребенок в возрасте до 12 лет, первоначально 100 микрограмм — если нет ответа, повторяйте с интервалами от 1 минуты до общего максимума 2 мг.)
  • В определенных сценариях может быть более целесообразно использовать меньшие дозы налоксона (например, 50 микрограммов каждые несколько минут), особенно если есть опасения, что отмена всех опиоидных эффектов может привести к значительным проблемам для пациента — например, боль или синдром отмены опиоидов. ,
  • В качестве альтернативы можно использовать маршрут SC или IM — доза для взрослых и детей, такая же, как для внутривенной инъекции. Однако эти маршруты менее пригодны из-за более медленного начала действия.
  • Если с самого начала считается вероятным, что могут потребоваться повторные дозы налоксона, можно использовать непрерывную инфузию внутривенно, используя инфузионный насос.
• Ситуация с паллиативной помощью несколько отличается от острой передозировки из-за злоупотребления наркотиками:
  • Основное беспокойство у пациентов, принимающих хронические опиоидные препараты для обезболивания, — угнетение дыхания и седация.
  • Налоксон может спровоцировать тяжелый абстинентный синдром, характеризующийся потоотделением, беспокойством, гипертонией, мышечными спазмами и тахипноэ.
  • Если пациент является брадипноэтическим, но подверженным перенапряжению, и был достигнут максимальный уровень в плазме последней дозы опиоида, следующая дозировка должна быть отменена и пациент находится под наблюдением.
  • Налоксон следует рассматривать только в случае тяжелой гиповентиляции или брадипноэ с комой, а затем только в разбавленной форме (1:10).
  • Эндотрахеальная интубация может потребоваться до введения налоксона, чтобы предотвратить аспирацию.

Считаете ли вы эту информацию полезной? да нет

Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

Как бороться с побочными явлениями?

Все фармацевтические препараты должны быть назначены врачом. Основная причина распространенности побочных эффектов ненаркотических анальгетиков связан как раз с их широкой доступностью. К сожалению, население стран СНГ не привыкло тщательно изучать инструкции.

Оборот опиоидов подлежит строгому государственному контролю, но это не мешает больным нарушать предписанные схемы лечения. Для профилактики развития нежелательных реакций врачи ориентируются на следующие моменты:

• комплексная оценка состояния здоровья человека
• исключение противопоказаний
• возраст
• пол
• индивидуальная переносимость лекарств
• функциональное состояние печени, почек
• данные анамнеза
• наличие сопутствующих заболеваний
• прием других медикаментов
• низкая приверженность к лечению
• несоблюдение терапевтической схемы
• склонность к злоупотреблению

Выбор обезболивающего препарата зависит от тяжести симптомов, от которых страдает пациент. О любых побочных явлениях нужно сразу же сообщать лечащему врачу для коррекции терапии или возможной замены анальгетика.

Необходимо пытаться устранить причину боли, если это реально, а не временно купировать ее.

Особенности эффективности: как все происходит?

Приняв центральный неопиоидный анальгетик, больной вскоре ощущает ослабление боли, спадает жар. Несколько медленнее развивается десенсибилизирующий эффект, угнетается очаг воспаления. Для достижения выраженного результата по этим двум направлениям активности придется принимать достаточно большие дозы медикамента. Это сопряжено с вероятностью осложнений, побочных эффектов, обусловленных угнетением выработки простагландинов. Чаще всего препараты приводят к накоплению натрия, формированию изъязвленных участков в ЖКТ, отечности и склонности к кровотечению. Кроме того, продолжительное использование анальгетиков, особенно в больших дозах, отравляет организм. Химические вещества, содержащиеся в препаратах, угнетают кроветворную функцию, стимулируют метгемоглобинемию и иные тяжелые состояния. Все известные в настоящее время неопиоидные анальгетики центрального действия могут быть причиной аллергической реакции и парааллергического ответа организма.

Использование составов в период вынашивания ребенка может стать причиной угнетения, замедления родовой активности, закрытия артериального протока раньше положенного времени. Как правило, в первой трети срока такие средства вовсе не назначают из-за повышенного риска патогенного эффекта, хотя для основного процента медикаментов проводились эксперименты на животных, доказавшие отсутствие тератогенного действия.